فایل های مشابه شاید از این ها هم خوشتان بیاید !!!!
توضیحات محصول دانلود پاورپوینت تحلیل و ارزیابی انواع خطاهای پزشکی (کد13651)
دانلود پاورپوینت تحلیل و ارزیابی انواع خطاهای پزشکی
\nRCA سوپروایزر آموزشی بیمارستان قمر بنی هاشم
\n\n عنوان های پاورپوینت :
\n\nتحلیل و ارزیابی انواع خطاهای پزشکی
\n\nRCA
\nشروع RCA با یک اتفاق حادثه ای است
\nتحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA چیست ؟
\nError/خطا
\nانواع خطا های پزشکی
\nخطا چگونه رخ می دهد ؟
\nتعریف علل سطحی (تاثیرگذار ) و علل سببی (علی)
\nعلت ریشه ای چیست ؟
\nتحلیل علل ریشه ای
\nفرایند تحلیل علل ریشه ای
\nگام نخست – شروع فرایند
\nرویکرد تیمی
\nمشخص کردن رویداد
\nگام دوم
\nادامه جمع آوری اطلاعات و ثبت آن
\nشرایط وخطاهای شایع در مصاحبه
\n از دیگر منابع اطلاعات
\n توصیف حادثه (یادآوری ها در ثبت اطلاعات)
\nیک روایت
\nرویداد نگاری داستانی(روایتی) یا سناریو
\nنحوه فرمت بکار گری در ثبت اطلاعات
\nخطوط زمانی مبتنی بر جدول
\nگام سوم/شناسایی مسئله ها
\nمسائل مرتبط با مراقبت/Care Delivery Problem) CDP)
\nمسائل مرتبط با ارائه خدمت Service Delivery Problem)SDP)
\nشناسایی مسائل: دقیقاً چه اشتباهی رخ داده است
\nتحلیل اطلاعات
\nنمودار استخوان ماهی
\nنمودار استخوان ماهی – طبقه بندی عوامل دخیل در یک رویداد
\nعوامل دخیل در وقوع حادثه
\nهم اکنون ما باید علت(علل) ریشه ای را پیدا کنیم
\nشناسایی علل ریشه ای
\nاستفاده از سه معیار برای تعیین کردن علت ریشه ای:
\nپس از RCA چه می کنیم؟
\nموانع تحلیل علل ریشه ای
\nگام پنجم
\nاقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه
\nادامه اقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه
\nادامه اقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه
\nانجام کار خطا را سخت تر کنیم.
\nانجام کار خطا را سخت تر کنیم:
\nانجام خطا را غیر ممکن کنیم:
\nنمونه یک برنامه عملیاتی
\nنوشتن گزارش تحقیق
\nشرایط ایده ال یک گزارش خوب
\nضمائم گزارش تحقیق
\n\n \n\n \n\n
\n\nقسمت ها و تکه های اتفاقی از فایل\n\n \n\nشناسایی مسائل: دقیقاً چه اشتباهی رخ داده است\n\nمسائل مرتبط با مراقبت و مسائل مرتبط با خدمت\n\nاقدامی باید انجام می شده، ولی انجام نشده است.\n\nیا این که کاری انجام شده، که نباید انجام می شده است.\n\nنکته: مسائل مرتبط با خدمت و مسائل مرتبط با مراقب مشخص میکنند که دقیقاً چه اشتباهی رخ داده است.\n\nپس از مشخص کردن این مسائل است که می توانید مشخص کنید که علت (علل) بروز این اشتباهات کدام بوده اند.\n\nتحلیل اطلاعات\n\nشناسایی عوامل کمک کننده ای و علل ریشه ای\n\nنمودار استخوان ماهی\n\nزمانی که بخواهیم ریسک های موجود در یک فرایند را شناسایی کنیم یا\n\nعلل وقوع یک حادثه (اعم از سطحی یا ریشه ای= عوامل دخیل)را به\n\nروشی ساخت یافته تر شناسایی کنیم، استفاده از این ابزار برای طبقه\n\nبندی کردن و گروه بندی کردن علل می تواند بسیار مفید باشد.\n\nنمودار استخوان ماهی\n\nنمودار استخوان ماهی – طبقه بندی عوامل دخیل در یک رویداد\n\nادامه\n\nتمامی طبقات را به ترتیب برای پیدا کردن عوامل مرتبط بررسی کنید (مانند \n\nیک چک لیست). بارش افکار و افکارنویسی را در پیدا کردن عوامل فراموش نکنید.\n\nبعد از پیدا کردن عوامل دخیل در حادثه باید آنها را تأیید مجدد یا تأیید نهایی کنیم ،که حتماً مربوط به همان حادثه باشند.\n\nدر غیر این صورت درنهایت استراتژیهای غیر اثربخش انتخاب می شوند(احتمال وقوع مجددحادثه)\n\nعوامل دخیل در وقوع حادثه\n\nعوامل مرتبط با بیمار(وضعیت بالینی ،بیمار های زمینه ای بیمار،سن)\n\nعوامل شخصی(نیروی بکار گرفته دچار ضعف بینایی بوده،خستگی،\n\nعوامل مرتبط با وظیفه(نبود گاید لاین ها،پرتکل،یا به روز نبودن آنها)\n\nعوامل ارتباطی(موانع ارتباطی بین نیرو ها و بیماران (کلامی و غیر کلامی)، دستورات تلفنی)\n\nعوامل اجتماعی (فرهنگ و زبان مشترک)\n\nعوامل مرتبط با آموزش(نیر وهای Supporty(پرستار مجرب ،اتندینگ) نیر وهای آموزشی را کنترل کنند)\n\nعوامل مرتبط با منابع و تجهیزات(مشکلات مربوط به تجهیزات)\n\nعوامل مرتبط با شرایط کاری(نور ضعیف،محدویت فضایی،گرما،سرما .....)\n\nعوامل مدیریتی و سازمانی( مشکلات ناشی از باید ها و نباید ها که توسط سازمانها انشاء می شود)\n\nهم اکنون ما باید علت(علل) ریشه ای را پیدا کنیم\n\nممکن است لیست عوامل دخیل در حادثه که توسط تیم تهیه شده، طولانی باشد. در پایان این مرحله تیم باید هر یک از عوامل شناسایی شده را مجدداً بررسی نماید.\n\nبه یاد داشته باشید که هیچ فرمول مشخصی برای کمک به شما در پیدا کردن علت(علل )ریشه ای وجود ندارد.\n\nمعمولاً برای یک مسئله بیش از یک علت ریشه ای وجود دارد\n\nدر Fish bone نقاط ضعف ،سوراخ ها و نقص ها مشخص می شود.\n\nشناسایی علل ریشه ای\n\nپرسیدن دو پرسش، در این مرحله می تواند تیم را در شناسایی علل ریشه ای واقعی کمک نماید.\n\nاگر ما این علت را مرتفع کنیم، آیا مجدداً این مساله رخ می دهد؟\n\nاگر این علت، یک علت علتی ریشه ای است، چگونه می تواند\n\nتوضیح دهد که چه اتفاقی افتاده (یا در شرف وقوع بوده است؟)\n\nاستفاده از سه معیار برای تعیین کردن علت ریشه ای:\n\n1-اگر این علت وجود نداشت، این مسأله رخ نمی داد؟\n\n2-اگر این علت حذف و برطرف گردد، این مساله (به علت\n\nهمین علت سببی)مجدداً در آینده رخ نمی دهد.\n\n 3-تصحیح این وضعیت یا حذف این علت از بروز حوادث مشابه\n\nدرآینده جلوگیری خواهد کرد.\n\nجواب بله = علت ریشه ای\n\nجواب خیر = علت تاثیرگذار (علت سطحی)\n\nپس از RCA چه می کنیم؟\n\nاگر شما شخصاً و به ابتکار خودتان تحلیل ریشه ای را انجام داده اید، فقط می توانید پیشنهاداتی برای بهبود ارائه دهید.\n\nشما نمی توانید اقدام به تهیه برنامه عملیاتی کنید، مگر این که\n\nاختیارات لازم را برای پیاده سازی برنامه ها به همراه توافق وتعهد افراد ذینفع را داشته باشید\n\nموانع تحلیل علل ریشه ای\n\nفرهنگ تنبیه(RCA فرهنگ عاری از سرزنش است)\n\nتأثیر احساسی رویداد بر پرسنل(عجله کردن دردستیابی به علت اصلی مشکل)\n\nنکته: نباید احساسات بر عقل ومنطق انسان غلبه کند،بخصوص در اوایل هر حادثه تلخ ،بویژه اگر برای پرسنل خودمان اتفاق بیفتد)\n\nاطلاعات نا کافی در مورد رویداد\n\nزمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند RCA\n\nکمبود منابع لازم برای اجرای استراتژی های بهبود(نداشتن زمان کافی برای شرکت دادن پرسنل در فرایندRCA)\n\nمقاومت در برابر تغییر\n\nگام پنجم\n\nارائه راه حل ها:در این مرحله از فرایند RCA ، تیم لیستی از علل ریشه ای بروز مسآله را دردست دارد، و آماده است که راه حل های بالقوه ای برای حذف این مسائل سیستمی ارائه نماید\n\nاین راه حل ها که به آنها اقدامات اصلاحی ( یااقدامات بهبود ) نیز گفته می شود، با هدف جلوگیری از وقوع حادثه ( یا تکرار حادثه)به سبب علل ریشه ای شناخته شده حاضر، طراحی و اجرا می گردند.\n\nاقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه\n\n1-موانع مبتنی بر اعمال انسان\n\nمثل:(دانش ،تعهد،وجدان کاری،صلاحیت کاری،تجربه کافی، انگیزه و.....)\n\n2- موانع اجرایی و مدیریتی\n\nسه دسته هستند:\n\n1-وظیفه ای( بروز کردن و نوشتن پروتکل،خط مش هاوروش ها)\n\n2-آموزشی(برگزاری کلاس دور های آموزشی،پمفلیت، کنفرانس)\n\n3-Supper Vassion(ناظر،سوپروایزر ومسول فنی)\n\nادامه اقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه\n\n3-موانع طبیعی\n\nبین زمان ومکان منبع خطر و رویدا د فاصله گذاشته شود\n\nمثل : برداشتن کلرید پتاسیم از ترالی اورژانس\n\nگذاشتن دارو های مخدر در کمد های نارکوتیک\n\nزوج وفرد کردن درخواست بعضی از دارو ها از داروخانه مرکز، نظیر (روز های فرد وین کریستین وروز های زوج متروتروکساید در داروخانه بیمارستان توزیع شود.\n\n4- موانع فیزیکال\n\nمهمترین وموثرترین روش کنترل است\n\nابتکار را از آدم می گیرد و تکنولوژی بجای آن گذاشته می شود\n\nنیاز به تمرکزبالا و حواس بالا را در نیرو ها کمرنگ می کند\n\nادامه اقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه\n\n4-ادامه موانع فیزیکال\n\nمثل:خذف مهندس پرواز در کابینه خلبان و دادن اطلاعات به کامپیوتر\n\nتوجه به رنگ ورودی ویال های کلرید پتاسیم با بیکربنات و سدیم کلراید\n\nتفاوت در شکل وسایز تجهیزات پزشکی: بین اداپتور های اکسیژن وگاز بیهوشیN2O\n\nرنگ سلیندر های اکسیژن با N2O\n\nدوشاخه های پریز برق داخل پریز تلفن نمی رود\n\nدر آزمایشگاه بجای چک دستی آزمایش از دستگاه ها استفاده شده\n\nشناسایی بیماران بجای تخت واتاق از بار کد ها یا میکرو چیپ ها\n\nانجام کار خطا را سخت تر کنیم.\n\nانجام کار خطا را سخت تر کنیم:\n\nانجام خطا را غیر ممکن کنیم:\n\nنمونه یک برنامه عملیاتی\n\nنوشتن گزارش تحقیق\n\nگزارش تحقیق باید موارد زیر را شامل شود\n\nچه رویداد/حادثه ای رخ داده است ؟\n\nاین حادثه/رویداد برای چه کسی افتاده است؟\n\nچه زمانی این حادثه/رویداد رخ داده است؟\n\nکجا این حادثه/رویداد رخ داده است ؟\n\nاین حادثه/رویداد چگونه رخ داده است؟\n\nچرا این حادثه/رویداد رخ داده است؟\n\nعلت(علل) ریشه ای بروز حادثه/رویداد کدامند؟\n\nپیشنهادات اصلاح و بهبود چه می باشد؟(چگونه، چه کسی، چه زمانی و........)\n\nشرایط ایده ال یک گزارش خوب\n\nتا حد امکان ساده نوشته شود.\n\nماهیت حادثه را مشخص کند\n\nبه عواقب و پیامدهای حادثه هم اشاره کند\n\nیافته های فرایند تحلیل ریشه ای هم در گزارش آورده شود: مسأله مرتبط با\n\nخدمت یا مرتبط با مراقبت- عوامل کمک کننده\n\nجنبه های مثبت مرتبط با حادثه را هم در نظر بگیرد.\n\nپیشنهادات هم آورده شود.\n\nاز گزارش برای مقاصد یادگیری استفاده کنید و به اسم افراد در آن اشاره\n\nنکنید.\n\nبرنامه عملیاتی همراه با نام افراد مسئول و چارچوب زمانی مشخص، برای\n\nاجرای راه حلها هم باید در این گزارش آورده شود\n\n \n\n \n\n30 تا 70 درصد پروژه | پاورپوینت | سمینار | طرح های کارآفرینی و توجیهی | پایان-نامه | پی دی اف مقاله ( کتاب ) | نقشه | پلان طراحی | های آماده به صورت رایگان میباشد ( word | pdf | docx | doc )
