دانلود پاورپوینت اشنایی با تحلیل علل ریشه ای

\n

دانلود پاورپوینت بهبودی یا نابودی اندیشه های مدیریتی جک ولش

\n عنوان های پاورپوینت  : \n\n \n\nاشنایی با تحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA\n\nRCA\n\nشروع RCA با یک اتفاق حادثه ای است\n\nتحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA چیست\n\n \n\nError/خطا\n\nانواع خطا  های پزشکی\n\nخطا چگونه رخ می دهد ؟\n\n \n\nتعریف علل سطحی(تاثیرگذار )و علل سببی (علی)\n\nعلت ریشه ای چیست ؟\n\nتحلیل علل ریشه ای\n\nفرایند تحلیل علل ریشه ای\n\nگام نخست – شروع فرایند\n\nرویکرد تیمی\n\nادامۀ گام نخست – شروع فرایند\n\nمشخص کردن رویداد\n\nادامه گام نخست\n\nگام دوم\n\nادامه جمع آوری اطلاعات و ثبت آن\n\nشرایط وخطاهای شایع در مصاحبه\n\nاز دیگر منابع اطلاعات\n\nادامه منبع برای کسب اطلاعات\n\nتوصیف حادثه (یادآوری ها در ثبت اطلاعات)\n\nیک روایت\n\nرویداد نگاری داستانی(روایتی) یا سناریو\n\nنحوه فرمت بکار گری در ثبت اطلاعات\n\nخطوط زمانی مبتنی بر جدول\n\nگام سوم/شناسایی مسئله ها\n\nمسائل مرتبط با مراقبت/Care Delivery Problem (CDP)\n\nمسائل مرتبط با ارائه خدمتService Delivery Problem(SDP)\n\nشناسایی مسائل: دقیقاً چه اشتباهی رخ داده است\n\nتحلیل اطلاعات\n\nنمودار استخوان ماهی\n\nنمودار استخوان ماهی – طبقه بندی عوامل دخیل در یک رویداد\n\nادامه\n\nعوامل دخیل در وقوع حادثه\n\nهم اکنون ما باید علت(علل) ریشه ای را پیدا کنیم\n\nشناسایی علل ریشه ای\n\nاستفاده از سه معیار برای تعیین کردن علت ریشه ای:\n\nپس از RCA چه می کنیم؟\n\nموانع تحلیل علل ریشه ای\n\nگام پنجم\n\nاقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر وحادثه\n\n \n\nانجام کار خطا را سخت تر کنیم.\n\n \n\nنمونه یک برنامه عملیاتی\n\nنوشتن گزارش تحقیق\n\nشرایط ایده ال یک  گزارش خوب\n\nضمائم گزارش تحقیق\n\n \n\n

---

\n\n

دانلود پاورپوینت کامل نظریه های جدید مدیریت آموزشی پاداش ، قارچی ، اشوب

\nقسمت ها و تکه های اتفاقی از فایل\n\nشروع RCA با یک اتفاق حادثه ای است\n\nچه   حادثه  ای اتفاق افتاد؟مانند\n\n(تزریق خون نابجا اتفاق افتاده)\n\nچگونه این حادثه رخ داده؟\n\n \n\nچرا  رخ داده؟\n\n \n\nچگونه می شود ار بروز مجدد آن پیشگیری کرد؟\n\nتحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA چیست ؟\n\nتحلیل ریشه ای فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای\n\n \n\nاست که هدفش شناختن علت ،علل واقعی یک مسأله و\n\nپیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت،علل  می باشد\n\n \n\nRCA بخشی از فرایند بهبود ایمنی و کیفیت است.\n\n \n\nRCA فرایندی تجسسی - پرسشی است .\n\n \n\nRCA به یادگیری و رشد سازمان کمک می کند.\n\nError/خطا\n\nخطا ) Error ): )عدم موفقیتِ اقدامات برنامه ریزی شده برای\n\nدستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات\n\nمطابق برنامه، و یا نقص در خودِ برنامه\n\n• خطای پزشکی ) Medical Error (:هر نوع خطایی که در\n\nفرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب\n\nبه بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.\n\nانواع خطاهای پزشکی: تشخیصی، درمانی، پیشگیری و سایر خطاها\n\nارتباطی، مرتبط با تجهیزات( نقص درسایر سیستمها)\n\nانواع خطا  های پزشکی\n\nخطای فعال :    :Active  failureاقدام یا عدم اقدام صورت گرفته\n\nتوسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات\n\nسوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی،\n\nاسترس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند.\n\n \n\nخطاها ی پنهان: Latent Failure،خطا های که از کنترل مستقیم عملگر د خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان  ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست  تجهیزات ،نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.\n\nخطا چگونه رخ می دهد ؟\n\n \n\nتعریف علل سطحی(تاثیرگذار )و علل سببی (علی)\n\nعوامل تاثیر گذار Influencing factors :   فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود )\n\nعوامل سببی (یا علی)causal factors فاکتورهایی هستند که به طور\n\nمستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع حادثه یا رویداد خواهد شد.\n\nعلت ریشه ای چیست ؟\n\nعلت،علل( ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ) عوامل سببی می باشد\n\nکه اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا دریک فرایند، جلوگیری خواهد کرد.\n\nعلل ریشه ای، زمینه را برای بروز علل سطحی،علل واضح یا بلافصل، یک\n\nمساله را ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی، خود نشانه و علامتی از\n\nوجود علل ریشه ای هستند.\n\nتحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به\n\nسازمان می دهد که به طور گذشته نگر، علت  و علل بروز یک پیامد  بررسی ومشخص نماید.\n\n \n\n \n\nتحلیل علل ریشه ای\n\nبرای این که بفهمیم :\n\nچه اتفاقی افتاده است؟ What happened?\n\nچگونه اتفاق افتاده است؟ How it happened ?\n\nچرا اتفاق افتاده است؟ it happened ? Why\n\no شناسایی علل:\n\n• سطحی\n\n• ریشه ای\n\nچه کاری می توانی انجام دهیم که این اتفاق یا حادثه در آینده مجدداً روی ندهد؟\n\nکاهش میزان وقوع مجدد حادثه\n\nتمرکز بر بهبود عملکرد سیستم ها/ فرایندها نه افراد\n\nفرایند تحلیل علل ریشه ای\n\nشروع فرایند RCA\n\nتشکیل تیم\n\nتعریف رویداد( تعریف حادثه مهمترین قسمت RCA است)\n\nجمع آوری و نگاشت (بازنمایی) یا ثبت اطلاعات\n\nشناسایی مسائل\n\nتحلیل اطلاعات\n\nارائه راه حل ها و برنامه عملیاتی\n\nنوشتن گزارش تحقیق\n\nنکته وظیفه گروه RCA:\n\nعلت اصلی را مشخص کند\n\nراهکار بدهد(دنبال ابداع و راهکار های جدید و اکتشافی نباشیم که قبلا تجربه نشده است وجواب نداده است)\n\n \n\nگام نخست – شروع فرایند\n\nرویکرد تیمی\n\nتیم متشکل از 4 - 3 نفر\n\n \n\nمستقل\n\n \n\nدارای شناخت در حوزه بالینی\n\n \n\nبین رشته ای\n\n \n\nدارای مهارتهای تحقیق و بررسی\n\n \n\nحداقل یکی از افراد در مورد فرایند بررسی حادثه به خوبی آموزش دیده باشد.\n\nادامۀ گام نخست – شروع فرایند\n\nمشخص کردن رویداد\n\nگام اول، تعریف و مشخص کردن رویداد است.\n\n \n\nدر این مرحله باید تا حد امکان این که چه اتفاقی افتاده )یا\n\nاین که نزدیک بوده چه اتفاقی بیفتد( دقیقاً مشخص و معلوم گردد)\n\nمسأله تا حد امکان باید به طور اختصاصی و شفاف تعریف گردد\n\nاین که عملاً چه اتفاقی افتاده :\n\nخیلی ساده، شفاف و مشخص سئوال کنید: در این مرحله به دنبال این باشید که چه چیزی اتفاق افتاده نه این که چرا این اتفاق افتاده است.\n\nادامه گام نخست\n\nمانند\n\nعمل جراحی بر روی نقطه نادرستی از بدن انجام شد\n\n:overdosedبیمار بیش از حد مجاز ،دارو دریافت کرد است\n\nCPR ناموفق\n\nFalling\n\nاطلاعات براساس بارش افکار تیمی بدست می آید\n\n:brain storming\n\nیک ابزار مناسب در این مرحله بارش افکار است\n\n \n\nگام دوم\n\nجمع آوری ونگاشت(ثبت اطلاعات)\n\nدر این مرحله تیم آماده است که موضوع را دقیق تر بررسی کند.\n\n \n\nاین مرحله شامل جمع آوری اطلاعات از منابع مختلف درباره رویداد( یا شبه حادثه) مورد نظر است.\n\nمنابع اطلاعات\n\n1-افراد(مهمترین منبع انسانها هستند)\n\nافرادی که مستقیماً در حادثه مورد نظر درگیر هستند + افراد شاهد(بیماران،همراهان بیمار)\n\nکارکنان بالینی و منشی های بخش ها\n\nکارکنان پشتیبانی-اداری\n\nکارکنان خدمات اجتماعی، داوطلبین و موسسات خصوصی (در موارد مقتضی\n\nبیمار، خانواده بیمار، استفاده کنندگان از خدمت )\n\nادامه جمع آوری اطلاعات و ثبت آن\n\nمصاحبه ها(آماده شدن برای مصاحبه،آغاز مصاحبه(معرفی کردن)،اجرای مصاحبه،پایان دادن تهیه خلاصه)\n\nیکی از بهترین روش های جمع آوری اطلاعات مستندات مکتوب است\n\nاظهار نظر شهود\n\nمرور گذشته نگر پرونده های بالینی\n\nشرایط وخطاهای شایع در مصاحبه\n\nپرسیدن سئوالات جهت دار (از سئوالات باز استفاده شود(چطور –چگونه-چه کسی)\n\nسئوالات از نوع اکتشافی باشد\n\nاز سئولات جهت دهنده اجتناب می کنیم\n\nمثل:موقع بیهوشی،اتند بیهوشی تو اتاق عمل نبوده دیگه؟!\n\nسئولات تهدید آمیز نباشد(تون صدای خنثی استفاده شود،آرام)\n\nبرقراری تماس چشمی،استفاده از Body  language،فاصله ومحل نشستن در کنار مصاحبه شونده)\n\nقطع کردن سخنان مصاحبه شونده ، در حاشیه رفتن ،وهدر دادن زمان مصاحبه با موضوعات بی ربط\n\nمصاحبه کننده خود را محدود و مقید به ساختار مصاحبه نماید.\n\nاظهار نظرهایی که بار قضاوتی دارند (جواب های مثبت و منفی )\n\nتوالی ذهنی مصاحبه شونده هماهنگ با توالی سئوالات مصاحبه کننده نباشید\n\nاز دیگر منابع اطلاعات\n\n2- اسناد ومدارک\n\nگزارش وقوع حادثه استراتژی ها،\n\nپروتکل ها، گایدلاین ها و پروسیجرها\n\nپرونده کیس ( پزشکی، پرستاری، روانی، اجتماعی و..........)\n\nمدارک مربوط به آموزش کارکنان و نظارت بر عملکرد آنها\n\nنکته: نباید از اسناد RCAبه منظور دستیابی به جرم در محاکم قضایی  استفاده کرد\n\n3-منابع دیگر جمع آوری اطلاعات :   محل وقوع رویداد\n\n \n\nایزوله کردن محل وقوع حادثه\n\n- عکس گرفتن\n\n- کشیدن کروکی محل حادثه\n\n- مشخص کردن محل تجهیزات و افراد\n\n- بازسازی صحنه وقوع رویداد(افراد چگونه وکجا ایستاده بودند)\n

پاورپوینت مدیریت کمی

\n \n\n۳۰ تا ۷۰ درصد پروژه / پاورپوینت / پاور پوینت / سمینار / طرح های کار افرینی / طرح توجیهی /  پایان نامه/  مقاله ( کتاب ) های اماده   به صورت رایگان میباشد