ساخت پاوپوینت با هوش مصنوعی
کم تر از 5 دقیقه با هوش مصنوعی کافه پاورپوینت ، پاورپوینت بسازید
برای شروع ساخت پاورپوینت کلیک کنید
شما در این مسیر هستید :خانه / محصولات / Powerpoint / دانلود پاورپوینت آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار (کد16266)
سفارش انجام پاورپوینت - بهترین کیفیت - کم ترین هزینه - تحویل در چند ساعت 09164470871 ای دی e2proir
دانلود پاورپوینت آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار (کد16266)
شناسه محصول و کد فایل : 16266
نوع فایل : Powerpoint پاورپوینت
قابل ویرایش تمامی اسلاید ها دارای اسلاید مستر برای ویرایش سریع و راحت تر
امکان باز کردن فایل در موبایل - لپ تاپ - کامپیوتر و ...
با یک خرید میتوانید بین 342000 پاورپینت ، 25 پاورپوینت را به مدت 7 روز دانلود کنید
هزینه فایل : 105000 : 54000 تومان
فایل های مشابه شاید از این ها هم خوشتان بیاید !!!!
توضیحات محصول دانلود پاورپوینت آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار (کد16266)
دانلود پاورپوینت آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار
دانلود پاورپوینت آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار
حقوق بيمار
عنوان های پاورپوینت آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار،حقوق بيمار عبارتند از :
آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار
حقوق بيمار
حقوق بيمار
انتظارات مردم از سازمان‌هاي بهداشتي و رواني
حقوق بيمار
توجهات روحي و رواني
دلايل ترس و اضطراب در بيماران مورد عمل جراحي
ملاقات با بيمار
تاريخچه‌ي اتاق عمل
فضاي فيزيكي اتاق عمل
طراحي و محل ساختمان اتاق عمل
قسمت‌هاي مختلف ساختمان اتاق عمل
بخش‌هاي اتاق عمل برحسب فعاليت‌هاي انجام شده در آن
تعداد و اندازه‌هاي اتاق عمل
عوامل مؤثردر تعيين تعداد اتاق‌هاي عمل
اندازه اتاق عمل
سقف و ديوارهاي اتاق عمل
كف اتاق عمل
درب‌هاي اتاق عمل
پنجره‌هاي اتاق عمل
نور و روشنايي اتاق عمل
تهويه اتاق عمل
كنترل آلودگي‌هاي هوا با گازهاي بيهوشي
تجهيزات و وسايل اتاق عمل
وسايل غيرالكتريكي اتاق عمل
Surgical operating tableتخت عمل جراحي
ضمائم تخت عمل جراحي
اعضاء تيم جراحي و بيهوشي
وظايف و خصوصيات جراح
وظايف كلي فرد اسكراب
وظايف كلي فرد سركولر
نكات لازم براي حفظ سلامت اتاق عمل
صفات يك پرسنل اتاق عمل
روابط انساني و حرفه‌اي با اعضاي تيم
نكات به خاطر سپردني پرسنل اتاق عمل
مسئوليت‌هاي افراد گروه در انجام كارهاي گروهي
رضايت‌نامه
بررسي عوامل بهداشتي مؤثر قبل ازعمل جراحي
عملكرد سيستم ايمني
سابقه مصرف دارويي (Drugs)
اعتقادات مذهبي و فرهنگي
Preoperative interaction(مداخلات پرستاري قبل از عمل
مراقبت‌هاي بلافاصله قبل از عمل جراحي
تجويز داروهاي قبل از بيهوشي (premeditation)
اصول پذيرش بيمار در اتاق عمل
ثبت گزارش قبل از عمل
positioning
موارد عمده پوزيشن دادن
عوامل تعيين كننده زمان لازم براي پوزيشن دادن
نكات كليدي مربوط به positioning
بيماران آسيب‌پذير
نکات اساسی در positioning
نکات ایمنی
Position supine یا Dorsal
دانلود پاورپوینت آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار
حقوق بيمار
موارد استفاده از modified supine position
Terendelenburg position(سر به طرف پایین)
Reverse Terendelenburg
Lithatomy position
نکات مورد توجه در وضعیت لیتاتومی
Lioyd davies or tilted low lithatomy
Lateral position
خطرات آناتومیکی در Lateral position
Lateral tilt position(پهلوی شیب دار)
Prone position or venteral recumbent(وضعیت دَمَر)
نکات احتیاطی در prone position
jack-knife or kraske position
(وضعیت زانو- قفسه سینه) knee-chest position (وضیعت سجده)
Sitting position (وضعیت نشسته)
انتقال بیمار از روی تخت به برانکارد و برعکس
خطرات احتمالی در ضمن انتقال
روشهای انتقال بیمار
بلند کردن مستقیم توسط پرسنل
اصول حفاظت فردی و پیشگیری از خطرات شغلی
طبقه بندی خطرات
Regulation of hazards(قوانین یا استانداردها)
خطرات شغلی معرفی شده توسط NIOSH در سال 1983
فاکتورهای محیطی تأثیرگذار برای فراهم نمودن محیط امن و راحت
مکانیک بدن
اشعه یونیزه
رعایت نکات الزامی به منظور دریافت حداقل اشعه
اشعه غیریونیزه
رعایت نکات الزامی در کار کردن با وسایل الکتریکی
منابع آتش سوزی و انفجار
اقدامات ایمنی در جلوگیری از احتراق آتش سوزی
گازهای بیهوشی
نکات ایمنی در کاهش آلودگی هوای اتاق عمل
خطرات مواد شیمیایی استریل کننده
ضدعفونی کننده ها
Methyl meta crylate
خطرات بیولوژیک
نکات لازم و احتیاطی در خطر بیولوژیکی
مدیریت و کنترل آسیب های ناشی از وسایل تیز و برنده
اقدامات لازم جهت کاهش عوامل خطرآفرین
حساسیت به لاتکس (latex)
بسته بندی
مختصری از نخ های موجود
Monocryl
PDS
Pronova
Prolene (پرولین)
Ethibond EXCEL
Mersilene
Ethilon
Surgical stainless steel wire
انواع سوزن تولیدی اتیکون
انواع سوزن های راند
سوزنهای کات
سوزنهای اسپاچولا
Dermabond
MESH
مرسلین Mesh
Vicryl mesh
Pledgetپلیجت
Biological dressing
Syntetic dressing
Material compound(مواد ترکیبی)
خواص پرده آمنیون به عنوان یک پوشش بیولوژیک
آماده سازی پرده آمنیون
نحوه استفاده از پرده آمنیون
زمان استفاده از پرده آمنیون
نحوه‌ی استفاده از پرده آمنیون
تکه ها و قسمت های اتفاقی از فایل آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار،حقوق بيمار
حقوق بيمار
حقوق بيمار
انجام مراقبت‌هاي بهداشتي به نحو مؤثري نيازمند همكاري ميان بيماران، پزشكان و ساير متخصصين مراقبت‌هاي بهداشتي است
برقراري ارتباط آزاد و صادقانه، احترام به ارزش‌هاي فردي و شغلي و حساسيت نسبت به تفاوت‌ها لازمه ادامه مراقبتي مطلوب از بيمار مي‌باشد.
انتظارات مردم از سازمان‌هاي بهداشتي و رواني
از شايسته‌ترين خدمات بهداشتي برخوردار شوند (به عنوان حق مسلم يك فرد از جامعه)
سيستم بهداشت جامعه، حق گزينش پزشك و خدمات مورد نياز را براي آنان محفوظ دارد
آگاهي كافي وروزافزون در زمينه پيشگيري از بيماري‌ها ودرمان بيماري‌ها و بازتواني پس از بهبودي
براي استفاده از هرگونه خدمات درماني و بهداشتي بيمه كامل باشند.
حقوق بيمار
بيمار حق برخورداري از مراقبت‌هاي توام با احترام و توجه را دارد
بيمار حق دارد و حتي تشويق مي‌شود كه از پزشكان و ساير ارائه‌دهندگان مستقيم خدمات مراقبتي اطلاعات جديد قابل فهم و مناسبي را در رابطه با پيش‌آگهي، درمان و تشخيص بيماري خود كسب كند به جز در مورد اورژانس كه بيمار فاقد توانايي تصميمگيري است
بيمار حق دارد قبل از شروع درمان و در خلال آن پيرامون برنامه مراقبتي تصميم بگيرد
بيمار حق دارد تقاضاهاي از پيش تعيين شده‌اي (به صورت وصيت‌نامه، وكالت‌نامه در زمينه مراقبت‌هاي بهداشتي، يا داشتن وكيل دائمي براي امور مراقبتي – بهداشتي) را در رابطه با درمان به كار گيرد.
اين حق بيمار است كه در همه حال خلوت و تنهايي‌اش حفظ شود. (privacy) يعني هرگونه بحث درباره‌ي وضعيت بيماري، مشاوره، معاينه و درمان بايد به گونه‌اي هدايت شود كه از خلوت و محيط خصوصي استقرار بيمار محافظت به عمل آيد
حق بيمار است كه انتظار داشته باشد كليه اطلاعات و گزارش‌هاي مربوط به مراقبت از او بطور محرمانه در بيمارستان حفظ شود
بيمار حق دارد انتظار داشته باشد بيمارستان بر حسب ظرفيت و توانايي‌اش به تقاضاي وي مبني بر ارائه خدمات و مراقبت‌هاي پزشكي و ضروري و مناسب پاسخي مستدل دهد
بيمار حق دارد تا با مطالعات تحقيقاتي يا آزمايش‌هاي انساني كه بر نحوه‌ي درمان و مراقبت از وي تأثير مي‌گذارد يا نيازمند درگيري مستقيم مي‌باشند موافقت يا مخالفت كند
توجهات روحي و رواني
عمل جراحي بدون در نظر گرفتن اين‌كه از قبل برنامه‌ريزي شده، غيرمنتظره بوده يا بزرگ و كوچك هستند موجب ترس و نگراني مي‌گردند
جراحي يك تجربه ناشناخته است كه فرد بر روي آن كنترلي ندارد و اضطراب ناشي از آن ممكن است به صورت عصبانيت، كناره‌گيري بي‌تفاوتي، مقابله نمودن، سئوال كردن ظاهر شود
شناسايي منابع اضطراب و نگراني قبل از عمل جراحي از اهميت خاصي برخوردار است.
دلايل ترس و اضطراب در بيماران مورد عمل جراحي
ترس از ناشناخته‌ها در مورد جراحي، بيهوشي، تشخيص بيماري و احتمال سرطان، آينده، وضعيت مالي، مسئوليت‌هاي خانوادگي، از دست دادن شغل، عكس‌العمل نسبت به درد، بدشكلي احتمالي
ترس از درد و مرگ: ترس شايع اين است كه بيهوشي باعث خواب من نشود يا در طول جراحي سبب مرگ من شود يا قادر نباشم درد پس ازجراحي را تحمل كنم
مشكل تصميمگيري در مورد انجام اعمال جراحي بزرگ
ملاقات با بيمار
بهتر است براي از بين بردن هيجانات و ترس‌هاي آشكار و پنهان بيمار از جراحي، بيهوشي قبل از عمل با بيمار ملاقات صورت گيرد
معمولاً متخصص بيهوشي قبل از عمل بيمار را ملاقات نموده و اين بهترين فرصت براي بيان احساسات و دريافت جواب برخي از سئوالات است
بهتر است يكي از كاركنان اتاق عمل قبل از جراحي بيمار را در بخش ملاقات كند
باورهاي روحي، نقش مهمي در نحوه سازگاري افراد با ترس و اضطراب دارند. صرف‌نظر از گرايش‌‌هاي مذهبي بيمار، باورهاي روحي او مي‌تواند مثل يك دارو نقش درماني داشته باشد. ايمان يك قدرت بزرگ است ولازم است باورهاي هر فردي در نظر گرفته شده و مورد حمايت قرار گيرد.
از وظايف مهم پرسنل اتاق عمل درك نيازهاي بيمار و سعي در برآورده نمودن اين نيازها است. يعني اطمينان خاطر و آسايش و آرامش يكي از خواسته‌هاي مهمي است كه در تمام بيماران مشترك است.
محيط اطراف بيمار، قبل و بعد از بيهوشي و هم‌چنين در RR بايد آرام، بدون سر و صدا و رفت و آمد باشد
در حضور بيمار از اصطلاحات پزشكي استفاده نشود. زيرا استفاده آنها بدون توضيح موجب اضطراب و نگراني مي‌شود
در لحظه ورود به اتاق عمل پرسنل اتاق عمل با رفتاري دوستانه و حمايتي و فراهم نمودن يك محيط آرام وساكت و همدلي با گرفتن بازوان بيمار و در دست گرفتن دستان بيمار مي‌تواند در ايجاد آرامش وي كمك كند.
در هنگام ورود به اتاق عمل با حالت دوستانه و گرم به وي سلام كرد و او را به اسم و فاميل صدا زد و از نظر هويت، اقدامات انجام شده و رضايت‌نامه عمل چك كرد
كودكان زير4 سال از عمل جراحي خاطره تلخي را معمولاً تجربه مي‌كنند و بسياري از متخصصين بيهوشي از حضور يكي از والدين در هنگام القاء بيهوشي راضي هستند.
اگر بيمار تحت عمل جراحي A گرفته باشد تكنسين اتاق عمل مي‌تواند در هنگام لزوم روش كار را بدون ايجاد اختلال در روند جراحي را به وي توضيح دهد
12) معمولا بيماران نگران وقايع عمل جراحي هستند و پرستاران يا تكنسين‌ها مي‌بايست سطح اضطراب بيمار را كنترل كنند.
13) مدت زماني كه بيمار در اتاق عمل سپري مي‌نمايد كوتاه اما بسيار مهم و تأثيرگذار است و مسئوليت كاركنان اتاق عمل برقراري امنيت، آسايش و رفاه بيمار از بدو ورود به اتاق عمل تا زمان ترك آن است.
تاريخچه‌ي اتاق عمل
قدمت جراحي به زمان پيدايش حيات انسان باز مي‌گردد. نخستين اعمال جراحي در دوران پيش از تاريخ با وسايل ابتدايي و ناقص سنگي انجام مي‌گرفته است
Hippo crates پدر علم طب در 460 سال قبل از ميلاد مسيح بيش از 70 كتاب در طب داخلي – جراحي (medical- surgical) نوشت در يكي از كتابهاي او به عنوان جراحي در مورد اتاق عمل، متصدي آن، وسايل جراحي، چراغهاي اتاق عمل به بحث پرداخته است
گالن جراح يوناني 130 سال قبل از ميلاد مطالعاتي در مورد دستگاه R, N , CV انجام داد. هم‌چنين به نقش شراب (wine) يا آب جوشيده براي شتسشوي زخم‌ها پي‌برد
در قرن چهاردهم ميلادي براي بند آوردن خونريزي از آهن گداخته و سوزاندن به جاي ligator كردن استفاده مي‌شده است
در قرن شانزدهم ميلادي Ambriose-pare جراح فرانسوي اهميت ليگاتور را تشريح نمود.
در سال 1867 ميلادي جراح انگليسي به نام جوزف ليستر معتقد بود كه به كار بردن اسيد كاربوليك خطر بروز عفونت را از بين مي‌برد.
لوني پاستور ثابت كرد كه ميكروب‌ها در اثر حرارت از بين مي‌روند و عاملي براي سترون كردن است
مدرسه پرستاري بلويو در سال 1875 ميلادي گزارشي در مورد ابزارهاي جراحي و آماده شدن براي عمل جراحي، بانداژ نمودن و هموستاز منتشر كرد
در سال 1889 ويليام اچ-ولچ پاتولوژيست، ويليام اسلر پزشك داخلي و ويليام راي‌هالستد جراح دنشگاه هاپكينز موسسه‌اي را به منظور تسليم و آموزش پزشكان و پرستاران تأسيس نمودند و به اين ترتيب اتاق‌هاي عمل به عنوان واحد تخصصي و پرستاري اتاق عمل به عنوان رشته‌ي تخصصي معرفي گرديد.
در سال 1901 پرستاري به نام مارتالوسي از بوستون وظايف پرستاران اتاق عمل را توصيف كرد
تا سال 1900 جراحان در اتاق عمل لباس اسكراب (بلوز و شلوار) مي‌پوشيدند
در سال 1905 استباط شد كه پوست را نمي‌توان استريل كرد و در همين سال پوشيدن دستكش پيشنهاد شد
در سال 1907 گذاشتن كلاه جراحي پيشنهاد شد
در سال 1914 استفاده از ماسك جراحي براي جراحان و پرستاران اسكراب مطرح شد
در سال 1957 انجمن پرستاران اتاق عمل به صورت يك تشكيلات مستقل بين‌المللي درآمد و به اين ترتيب پرستاران اتاق عمل به عنوان افرادي متخصص معرفي شدند
در سال 1960 انجمن پرستاران اتاق عمل اولين شماره رسمي مجله پرستاري اتاق عمل را به صورت ماهانه منتشر كرد
در سال 1970-1960 تحقيقات پرستاري ارتباط بين آمادگي قبل از عمل و ريكاوري بعد از عمل را تأييد كرده و پرستاران اتاق عمل به ويزيت قبل از عمل و آماده كردن روحي و رواني بيماران به وسيله كمك به تسكين ترس، اضطراب يا آموزش مناسب ترغيب نمودند.
امروزه با توجه به ارتباط ساير علوم نظير ميكروبيولوژي، آناتومي، فيزيولوژي، بيهوشي، داروشناسي انواع مختلف اعمال جراحي با اطمينان و سهولت بيشتري انجام مي‌گيرد و علوم روان درماني ثابت مي‌كنند كه ارتباط نزديكي بين بهبودي بيمار و استرس وجود دارد و اساس آموزش‌هاي علمي دانشجويان بر پايه كاهش اين عوامل پي‌ريزي مي‌گردد.
فضاي فيزيكي اتاق عمل
درباره طراحي و بناي اتاق عمل نظرات مختلفي وجود دارد. طراحان، برنامه‌ريزان و متخصصان فن جهت ساختن اتاق عمل طرح‌هاي بي‌شماري ارائه داده‌اند
طرح و بناي اتاق عمل در همه بيمارستان‌ها يكسان نيست. زيرا هر اتاق عمل بايد با توجه به خصوصيت خاص بيمارستان خود براساس نيازهايي كه براي آينده پيش‌بيني شده طراحي مي‌شود و هدف اصلي تمام طراح‌ها افزايش بيشتر ايمني بيماران و كاركنان اتاق عمل است.
طراحي و محل ساختمان اتاق عمل
يكي از اساسي‌ترين ملاك‌هايي كه در طراحي و ساخت هر اتاق عمل بايد رعايت شود كنترل عفونت است. اتاق‌هاي عمل بايد به گونه‌اي طراحي و بنا شوند كه از يك طرف مانع انتشار عفونت به داخل حوزه عمل جراحي شوند و از طرف ديگر بالعكس
در هنگام طراحي بايد براي قسمت‌هاي تميز و آلوده اتاق عمل محل‌هاي جداگانه در نظر گرفته شود
اتاق عمل در محلي دور از سرو صدا و هياهو باشد و آرامش كامل در محيط حكم فرما باشد.
در قسمت‌هايي از بيمارستان كه رفت و آمد زياد است يا جريان سريع هوا و كوران وجود دارد، نبايد مبادرت به ساختن اتاق عمل نمود
اخيرا سعي شده كه اتاق عمل را در طبقات زيرين ساختمان و مجهز به تهويه بنا شود
اتاق عمل تا حد امكان به ساير بخش‌ها نظري (PACU) RR, CSR و بخش جراحي و ICU و آزمايشگاه و راديولوژي نزديك باشد
تسهيلات مثل توالت، دستشويي و حمام بهتر است كه در محل خارج از قسمت نيمه تميز اتاق عمل و متصل به اتاق‌هاي رختكن ساخته شود و معمولا براي 10-8 نفر يك توالت، دستشويي و حمام در نظر گرفته شود.
قسمت‌هاي مختلف ساختمان اتاق عمل
رختكن جراحان، رختكن پرستاران، اتاق سوپروايزور، اتاق بيماران سرپايي (OPD)، اتاق پذيرش و انتظار، اتاق بهبودي، اتاق مخصوص استريل كردن و بسته‌بندي كردن (packing)، اتاق شستشوي وسايل جراحي، اتاق‌هاي نظافت، انبار، اتاق نگهداري وسايل استريل، اتاق بيهوشي، اتاق اسكراب، اتاق گچ‌گيري، اتاق سيستوسكوپي، اتاق نگهداري وسايل بيهوشي، اتاق كنفرانس
بخش‌هاي اتاق عمل برحسب فعاليت‌هاي انجام شده در آن
بخش غيرممنوعه (general): افراد با لباس معمولي اجازه ورود را دارند اين قسمت شامل محدوده‌هاي زير است:
بخش ورودي
پذيرش يا قسمت انتقال بيمار
رختكن
انبار اتاق عمل
محل گذاشتن وسايل كثيف
بخش نيمه ممنوعه: كه در آن افرادي مي‌توانند رفت و آمد كنند كه لباس‌هاي مخصوص اتاق عمل و كلاه اتاق عمل برسرداشته باشد. ضابطه حاكم براين منطقه اصل‌خط‌‌قرمز است Redline police
بخش ممنوعه: كه در اين منطقه اعمال جراحي صورت گرفته و بايد كمترين آلودگي به آن منتقل شود در اين قسمت زدن ماسك الزامي است اين بخش شامل محل شستشوي دستها براي جراحي و اتاق‌هاي نيمه‌استريل و يا بخش تميز مركزي است كه وسايل بدون پوشش در آنها استريل مي‌شوند.
تعداد و اندازه‌هاي اتاق عمل
تعداد اتاق‌هاي عمل بايستي برابر 5% كل تخت‌هاي جراحي موجود در بخش جراحي بيمارستان باشد. به اين معنا كه در يك بيمارستان 200 تختخوابي با 100 تخت جراحي بايد در حدود 6-5 اتاق عمل وجود داشته باشد و در بيمارستان‌هاي دولتي و مخصوصا آموزشي بايد اتاق‌هاي عمل بيشتري داشته باشد.
عوامل مؤثردر تعيين تعداد اتاق‌هاي عمل
نوع بيمارستان (خصوصي – دولتي، نيمه دولتي)
تعداد بيماران OPD جهت جراحي
مدت زمان بستري شدن بعد از عمل
نوع عمل
تعداد تخت‌هاي موجود در بخش‌هاي مختلف جراحي
اندازه اتاق عمل
اتاق‌هاي عمل نبايد بي‌اندازه بزرگ باشند كه وقت زيادي براي رفت و آمد بگيرند و آنقدر كوچك بوده كه باعث آلودگي وسايل شود
يك اتاق عمل چندمنظوره براي انجام جراحي‌هاي اورژانسي و آندوسكوپي حدود 3× 6× 6 است
اندازه اتاق عمل بزرگ براي اعمال جراحي قلب و ساير اعمال جراحي بزرگ تقريبا 60 مترمربع يا 5/6× 11 است
سقف و ديوارهاي اتاق عمل
ديوار و سقف اتاق عمل بايد سفت، ضدحريق، ضدآب، بدون درز و بدون انعكاس و به راحتي تميز و شسته شوند
ارتقاع اتاق عمل از كف تا سقف نبايد كمتر از 3 متر باشد و ارتقاع بيشتر (4متر) جهت اتاق‌هاي عمل خاص مانند جراحي قلب و اعصاب است
ديواره‌ها بدون درز و قابل شستشو و بدن كناره و لبه و طاقچه و يا گوشه باشد تا مانع تجمع گردوخاك شود و راحت‌تر تميز شوند.
ديوارها و سقف اگر از جنس موزائيك باشند ترك مي‌خورند
ديوارهايي كه توسط مواد وينيلي سفت پوشانده مي‌شوند در عين مقاومت به آساني تميز مي‌شوند
رنگ ديوارها نبايد براق باشد و بايد بصورت نيمه مات جهت رفع خستگي چشم اعضاء تيم جراحي است كه معمولا از رنگ سبز استفاده مي‌شود
سيم‌كشي برق و لوله‌كشي‌ها با نهايت دقت و از داخل ديوار انجام گيرد و هيچ روزنه‌اي به بيرون نداشته باشد
كف اتاق عمل
غيرقابل جذب و از جنس نسوز و ضدجرقه (الكتريسته ساكن) باشد
بدون سرو صدا و قابل شستشو و مقاوم در مقابل مواد شيميايي و عدم رنگ‌گيري بعد از شستشو باشد
بيشتر كف پوش‌هاي اتاق عمل از جنس وينيل بدون درز هستند و بايد از نوع ضربه‌گير باشند.
درب‌هاي اتاق عمل
اتاق عمل مستقيما به بيرون باز نشود
درب‌ها از جنس نسوز و چهارچوب درب به اندازه كافي بزرگ باشد
درب بايد داراي شيشه و به قدري پهن باشد كه يك برانكارد و دو نفر حركت‌كننده آن را به راحتي عبور نمايند
چهار چوب در هم سطح با كف اتاق عمل باشد
در از دو طرف باز و بسته شده و ايجاد سروصدا نكند و بصورت خودكارانجام شود
در موقع جراحي و بين دو عمل درب‌ها بسته باشند تا از مخلوط شدن هواي اتاق عمل و راهروي اتاق عمل كه حاوي ميكروارگانيسم‌هاي زيادي است كاهش يابد.
پنجره‌هاي اتاق عمل
در ارتباط با وجود يا عدم وجود نظرات متعددي وجود دارد
عدم وجود آن باعث محصور بودن شده و چشم‌انداز پنجره خستگي را از بين مي‌برد
در صورت وجود پنجره بايد آفتاب به داخل اتاق عمل راه پيدا نكند و به صورت كوچك و دوجداره باشد
نور و روشنايي اتاق عمل
در حالت عادي براي روشنايي از چراغهاي فلورسنت سفيد سقفي استفاده مي‌شود و در موقع عمل از چراغهاي سياليتك استفاده شود
گروه بيهوشي بايد نور كافي حداقل 200 پا شمع داشته باشد
براي حداقل رساندن خستگي چشم بايد نبست شدت نور اتاق‌هاي ديگر نسبت به اتاق جراحي حدود 1 به 3 باشد
رنگ و سايه لامپ‌ها بايد ديد مناسبي جهت جراحي ايجاد كند
ميزان نور محل بستگي به كيفيت نور لامپ‌هاي بالاي محل عمل جراحي و انعكاس نور از پارچه و بدن بيمار دارد
اتاق عمل برق اضطراري داشته و در صورت قطع برق 10 تا 20 ثانيه به طور اتوماتيك روش شود.
تهويه اتاق عمل
از تهويه طبيعي استفاده نشود. چون باعث ورود گردوغبار و آلودگي‌هاي زياد مي‌شود
استفاده از سيستم تهويه كه هواي آلوده را به بيرون هدايت و هواي تازه و تميز جايگزين شود.
هدايت هواي اتاق عمل مستقل از ساير بخش‌هاي بيمارستان باشد
هواي اتاق عمل از نظر حرارت و رطوبت شرايط سالم و طبيعي داشته باشد
مسير جريان هوا از نواحي تميز به قسمت‌هاي ديگر باشد در اين روش هواي تازه وفيلتر شده با فشار مثبت از سقف به پايين رانده و از برگشت هوا به داخل اتاق عمل هنگام باز شدن درب جلوگيري به عمل مي‌آيد
در صورت لزوم هواي هواي فيلتر شده مرطوب، گرم يا خنك مي‌شود كه فيلتر گرم هوا از ضروريات است
نصب كولر يا بخاري در اتاق عمل به علت پخش ذرات گردوخاك و آلودگي ممنوع است
رطوبت هوا از نظر رشد باكتري‌ها و توليد الكتريسته ساكن بايد مورد توجه قرار گيرد رطوبت مناسب براي اتاق عمل بين 55-50 درصد و درجه حرارت اتاق عمل بين oc25-15 باشد اين درجه حرارت و رطوبت در اتاق عمل كودكان بالاتر است.
سيستم تهويه بايستي به طور مرتب مورد بازرسي متخصصين فن قرار گرفته و براي برقراري حفظ مناسب تهويه بهتر است درب‌هاي اتاق عمل هميشه بسته و از رفت و آمد زياد خودداري شود
كنترل آلودگي‌هاي هوا با گازهاي بيهوشي
براي جلوگيري از به مخاطره افتادن سلامتي پرسنل اتاق عمل توسط بخار گازهاي بيهوشي بايد سيستم خاصي براي پاك نمودن آلودگي در نظر داشت
پخش گازهاي بيهوشي در اتاق عمل خطراتي از قبيل سقط جنين، ناهنجاريهاي مادرزادي و اثرات سمي روي كبد دارد
علت آلودگي عدم دقت در كاربرد ماسك مناسب و يا استفاده نادرست و باد كردن ناقص كاف لوله تراشه و وجود سوراخ در لوله‌هاي سيستم بيهوشي و عدم دقت در جايگزيني محفظه‌هاي سدالايم
تجهيزات و وسايل اتاق عمل
شناخت وسايل و تجهيزات لازم و ضروري و نحوه به كارگيري و استفاده صحيح آنها باعث بهبود عملكرد سيستم مي‌شود.
وسايل غيرالكتريكي اتاق عمل
ميزوسايل جراحي (instrument table): مخصوص چيدن وسايل جراحي است و تعداد اين ميزها به وسعت اتاق عمل و تعداد آن بستگي دارد
mayo-stand (ميز مايو): ميز كوچك چرخدار و قابل تنظيم از نظر ارتقاع كه جهت قرار دادن وسايل اوليه جراحي در پايين پاي بيمار قرار مي‌گيرد
تابوره: يك چهار پايه چرخدار و قابل كنترل براي نيم‌بيهوشي و تيم جراحي است
چهار پايه كوتاه (foot stood) كه جهت ايستادن اعضاء تيم جراحي است
جالگني استيل: ضدزنگ و چرخدار كه لاستيك چرخ‌هاي آن بايد ضدجرفه باشد
سطل فلزي چرخدار: جهت زباله استفاده مي‌شود
تزازوي دقيق: جهت توزين گازهاي آغشته به خون به كار مي‌رود
ترالي دو طبقه چرخدار: جهت داروها و وسايل بيهوشي است
Bin: بصورت پايه فلزي كه كيسه‌ي پارچه‌اي در داخل آن است و پس از پايان عمل جراحي شان‌ها در آن جمع و به landry فرستاده مي‌شوند
Rock: پايه‌هاي است كه به منظور آويزان كردن گاز و لنگاز به منظور شمارش است
ساعت: در هنگام استفاده از تورنيكه و يا زمان احياي قلبي به كار مي‌رود
ماشين‌هاي بيهوشي و وسايل مرتبط: اجزا اصلي آن عبارتند از
منبعي براي گازهاي فشرده
جريان سنج (فلومتر)
استفاده از بخار مايع داروهاي بيهوشي توسط تبخيركننده(vaporizor)
ماشين بيهوشي بايد مجهزيه به دستگاه تهويه مكانيكي، وسايل جهت كنترل نوار قلب، فشار خون، درجه حرارت، اشباع هموگلوبين شرياني، غلظت دمي و بازدمي اكسيژن و دي‌اكسيدكربن و گازها و بخارهاي داروهاي بيهوشي است
كپسول اكسيژن: اكسيژن درماني از طريق كپسول‌هاي قابل حمل در اندازه‌هاي كوچك و بزرگ و يا از طريق خروجي‌هاي ديواري كه به صورت لوله‌كشي مركزي (سانترال) است، فراهم مي‌گردد.
كپسول داراي هواي فشرده است كه فشار داخل آن در حدود 100-15 اتمسفر است مانومتر نزديك كپسول مقدار اكسيژن و فشار درون آن را نشان مي‌دهد.
در استفاده از كپسول اكسيژن بايد به نكات زير توجه نمود.
مقدار اكسيژن در سيلندر و مانومترها به صورت روزانه چك شوند
متمايز نمودن رنگ كپسول‌ها و نوشتن اسم گاز بر روي كپسول‌ها جهت جلوگيري از اشتباهات احتمالي
بصورت قائم قرار گرفتن كپسول در هر حالت
حمل توسط يك وسيله چرخدار
عدم استعمال دخانيات در هنگام اكسيژن درماني و كار با اكسيژن جهت جلوگيري از احتراق
بيكس: جهت استريل كردن و نگهداري وسايل استفاده شده كه استوانه‌اي شكل و استيل درب‌دار و بدنه آن داراي شبكه‌اي است كه با روكش فلزي بسته مي‌شود و اين شبكه در زمان استريل نمودن لوازم داخل اتوكلاو باز مي‌باشد و در هنگام خروج از اتوكلاو بايد شبكه به حالت بسته قرار گيرد
پايه سرم IV stand: براي نصب سرم استفاده مي‌شود و يا بصورت قلاب‌هايي است كه توسط زنجير از سقف آويزان مي‌شود.
Surgical operating tableتخت عمل جراحي
از وسايل مهم و اصلي اتاق عمل كه داراي خصوصيات مشتركي به شرح زير است
الف) ارتفاع قابل تنظيم
ب ) قرار گرفتن در وضعيت‌هاي مختلف
ج ) طول وعرض مناسب
د ) قابليت نصب قطعات اضافي
در تخت‌هاي هيدروليكي در زير تخت پدال‌ها و دسته‌هاي مخصوص نصب گرديده است كه شامل پايين‌آورنده- پدل بالا برنده- دسته مخصوص قراردادن بيمار به حالت سراشيبي و دسته مخصوص براي تنظيم قسمت سروبالاي تخت عمل و دسته بالا برنده قسمت پشت و ناحيه كليه
در تخت‌هاي جديد اتاق عمل مي‌توان ارتفاع را تنظيم و آنها را به پهلو خم و در پوزيش‌هاي ترندلنبرگ و عكس آن قرار داد
تخت‌هاي عمل داراي چرخ و ترمز هستند
تخت اتاق عمل در حالت صاف داراي سه قسمت سر، تنه و پا است و بر روي هر قسمت تشك‌ها قرار مي‌گيرند كه بايد با دوام و اشتغال‌ناپذير و مقاوم در برابر رشد ميكروارگانيسم‌ها و قابليت پرتودهي در برابر وسايل گرم وسردكننده و پوشيده شده با مواد غيرآلرژيك و آنتي‌استاتيك و راحت و روكش‌هاي تشك بايد محكم ولي قابل انعطاف و شستشو و در مقابل محلول‌هاي شوينده مقاوم و طوري طراحي شود كه از ايجاد زخم فشارDecubituse ulcer جلوگيري كند.
عرض تخت عمل بايد به اندازه‌ي پهناي يك انسان باشد
دانلود پاورپوینت آشنایی با انواع حقوق و مقررات بيمار
حقوق بيمار
قسمت تنه محكم‌ترين قسمت بوده و لگن و قفسه سينه روي آن قرار مي‌گيرد
در پهلوي تخت‌هاي عمل شيارهايي وجود دارد كه مي‌توان اتصالات لازم از جمله جادستي و جا پايي به آن وصل مي‌شوند
طوري طراحي شود كه راديواوپك بوده تا بتوان از بيمار عكسبرداري يا فلوئورسكوپي به عمل آورد.
ضمائم تخت عمل جراحي
ملحفه‌گير (شان‌گير) Ether-screen: ميله‌اي است كه در بالا و دو طرف تخت وصل مي‌شود از آن در اعمال جراحي پايين‌تر از گردن و براي جدا ساختن حوزه عمل از قسمت سر و صورت بيمار كه غيراستريل است استفاده مي‌شود
تسمه تخت(Body straps): كه در وضعيت‌هاي مختلف قابل استفاده است و براي جلوگيري از مختل شدن جريان خون و يا ممانعت از ايجاد زخم فشاري بايد در زير تسمه‌ها پد يا تشكچه‌هاي اسفنجي با روكش پارچه‌اي يا پارچه قرار داد
جادستي (Arm board): كه جهت قراردادن دست بيمار در يك يا دو طرف تخت نصب شده و براي قراردادن دستي كه سرم به آن وصل است يا به عنوان تكيه گاهي براي افراد چاق
شانه‌گير (shoulder bracer): وسيله‌اي فلزي و خميده شكل كه روي آن پوشش نرمي از جنس اسفنج يا پلاستيك دارد و جهت پيشگيري از سرخوردن و افتادن بيمار در مواردي كه بيمار در وضعيت سرازيري روي تخت خوابانده شد به كار مي‌رود.
جا پايي Stirrups: ميله‌اي فلزي كه در حدود لگن بيمار به دو طرف تخت وصل و پاي بيمار روي آن قرار مي‌گيرد و بايد بين آن و پاها پد ياروكش پارچه‌اي قرار داده و بعد پاها را با تسمه مخصوص بر روي جاپايي محكم كرد و سپس قسمت پايين تخت به طرف پايين خم نموده يا برداشته شود.
جاي سر (Head Rest) كه به اشكال مختلف موجود و در اعمال جراحي جمجمه، صورت مورد استفاده و به جاي قسمت سرتخت قرار مي‌گيرد.
اعضاء تيم جراحي و بيهوشي
هدف اعضاء تيم جراحي و بيهوشي بازگردانيدن سلامتي به بيمار است جهت دسترسي به اين هدف بايد شرايط زير وجود داشته باشند.
الف) تعداد كافي افراد تيم‌ها
ب ) حدود وظايف هر گروه معين و مشخص باشد
ج ) هماهنگي لازم بين افراد گروه
اعضاي اتاق عمل براساس عملكرد آنها عبارتند از:
الف) افراد استريل: شامل: جراح، دستيار اول و دوم و فرد اسكراب
ب ) افراد غيراستريل: متخصص بيهوشي، رزيدنت، كارشناس ارشد و كارشناس و سركولر و ساير افراد تيم جراحي مانند دانشجويان، تكنسين‌هاي راديولوژي و ساير افراد مرتبط با تيم
وظايف و خصوصيات جراح
جراح بايد از دانش، مهارت و كفايت لازم براي انجام يك عمل جراحي موفق برخوردار باشد
توانايي و قدرت لازم در مقابل مشكلات پيش‌بيني نشده و غيرقابل انتظار در طول جراحي
واقف به وظايف خود شامل Treatment, Diagnosis، متد مناسب براي پروسيژر جراحي و انجام درمان‌هاي مناسب بعد از جراحي
مسئوليت حمايت و ارائه مراقبت‌هاي كيفي به بيمار را به عهده داشته باشد
وظايف كلي فرد اسكراب
عضو تيم استريل و كادر مراقبتي است
مسئول حفظ ايمني، انسجام و كارآيي مؤثر افراد تيم جراحي در زمينه اجراي موارد استريل
داشتن تجربه در زمينه تكنيك‌هاي ضدعفوني و استريل
آماده‌سازي و مرتب نمودن وسايل جراحي و تجهيزات عمل جراحي
توانايي انجام كار در شرايط سخت و حس مسئوليت‌پذيري براي وظايف محوله
باز كردن ست‌هاي جراحي، آماده نمودن نخ‌هاي بخيه و ليگاتورها و وسايل مخصوص مانند لاپاراسكوپ
همكاري با جراح و دستياران براي تحويل وسايل لازم مانند گازها و درن‌ها
Count نمودن وسايل با كمك سركولر
وظايف كلي فرد سركولر
كنترل وقايع قبل از عمل و بعد از عمل
برقراري همكاري بين افراد و پرسنل وابسته
حفظ محيط از نظر آلودگي- كنترل و رعايت استريليتي و تميز بودن
نظارت و هماهنگي برفعاليت ساير پرسنل
ثبت وقايع در حين عمل جراحي
ترك كوتاه مدت اتاق در صورت لزوم و برگشت فوري به محيط كاري خويش
نكات لازم براي حفظ سلامت اتاق عمل
اهتمام در جلوگيري از سروصدا و شلوغي در اتاق عمل تا سرحد امكان
از سقوط وسايل براي جلوگيري از سروصدا جلوگيري شود
Trans port وسايل به آرامي صورت گيرد
درب‌هاي اتاق عمل جراحي بسته نگه داشته شوند
عدم صحبت زيادي در موقع عمل جراحي
در صورت نياز به ارتباط و صحبت كردن به آهستگي و از نزديك صحبت نماييد
هيچگاه در اتاق عمل جهت ايجاد جلوگيري از سروصدا و هيجان و هم‌چنين انتقال گردوغبار ندويد
صفات يك پرسنل اتاق عمل
وجدان: كار كردن از روي ايمان در اتاق عمل Base و اساس كار راتشكيل مي‌دهد(conscience)
رفتار نمودن براساس و مطابق مقررات و قوانين بدون توقع تشكر و قدرداني (thanking)
با سرعت، بدون اتلاف وقت و بدون شتاب و از روي نقشه بدون در نظر گرفتن وقت
در موارد emergency عكس‌العمل سريع و صحيح داشته باشد
صبور و بردبار باشد patient به خصوص مواقع عصبانيت و ناراحتي ديگران
رفتار معقول نسبت به افراد ديگر اتاق عمل داشته باشد
انتقادپذير باشد criticism
اعتماد (confidence) مريض را به خود جلب و از stress وي بكاهد
احساس تفاهم good understanding توام با دلسوزي (pity) نسبت به بيمار داشته باشد.
تسلط (skill) و آگاهي كامل نسبت به جريان كار در جهت انجام وظايف محوله با مهارت كامل داشته باشد
از معلومات خود حداكثر استفاده را نموده و در هر موقعيتي درصدد كسب معلومات جديد باشد
عدم افشا و بازگويي از كارهاي انجام شده در اتاق عمل و غيرمنتظره راجع به جراح و بيمار در خارج از اتاق عمل
با اعضاء تيم جراحي هماهنگي داشته و همكاري لازم را بنمايد (cooprative)
بدون اظهار ناراحتي حاضر به همكاري در هر لحظه و هر ساعت از شبانه روز در صورت نياز
روابط انساني و حرفه‌اي با اعضاي تيم
جراحان و متخصصين بيهوشي و ساير كاركنان اتاق عمل از نظر كاري كه انجام مي‌دهند و همكاري خاص با يكديگر سعي نمايند تا در مورد رفتار و روابط خود با ديگران حدومرزي براي خود قائل، و در نهايت دوستي و تفاهم با يكديگر كار نمايند
عدم مبادرت به بحث و ايجاد ناراحتي براي خود و ديگران
گزارش جزئي‌ترين موضوعاتي كه باعث صدمه وارد شدن و فراموش شدن بيمار مي‌شود.(missed)
حكمفرما بودن احترام متقابل بين خود و بيمار (Respect)
ايجاد رفتار مؤدبانه (politely) در عين دوستانه بودن در انجام وظايف
تمركز در هنگام جراحي با آهسته سخن گفتن و اجتناب از آواز خواندن
عدم صدا كردن همكاران خود با نام كوچك يا نام مخفف و صدا كردن نام‌خانوادگي
نكات به خاطر سپردني پرسنل اتاق عمل
در هنگام ترك اتاق عمل بايد سرپرستار اتاق عمل و فرد مسئول اطلاع و دقيقا گزارش دهد
تحت هيچ عنواني جريانات مربوط به بيمار و عمل او و نوع عمل بازگو نشود(secret)
در هنگام تحويل گرفتن خون از بانك خون مشخصات كامل چك شود زيرا اشتباه در اين مورد جبرا‌ن‌ناپذير است
مواظبت خاص در mixed شدن گازهاي بيهوشي و جراحي
مسئوليت‌هاي افراد گروه در انجام كارهاي گروهي
دارا بودن سرعت عمل در كار ضمن رعايت دقت و درستي در كار و انجام به موقع وظايف محوله
نشان دادن عكس‌العمل صحيح، دقيق و سريع و تصميمگيري مناسب Dicision براي مقابله با حوادث پيش‌بيني نشده و داشتن قضاوت صحيح Judgment
آماده كردن نيرو وسايل لازم قبل از شروع بيهوشي (Induction)
انجام همكاري و كمك بي‌دريغ در جهت پيشبرد امور تا حد توان
انجام به موقع تكنيك استريل و جلوگيري از اتلاف وقت در آن
درك احساسات و ناراحتي‌هاي بيمار، برآوردن احتياجات او و سعي در كاستن آلام‌هاي روحي و دردهاي جسمي او
آرام بودن to bequiet، حفظ شخصيت و شكيبايي و نشان دادن عكس‌العمل صحيح در مواقع اورژانس
جلب اعتماد و مهربان بودن (Kind) و اطمينان دادن به بيمار تا حد امكان to as sure
رضايت‌نامه
رضايت‌نامه بايد به صورت داوطلبانه و بدون تحت‌فشار قرار دادن باشد
امضاء شده باشد
اجازه‌ي نامه كتبي، بيمار را در مقابل عمل جراحي غيرمجاز و جراح را در برابر شكايت بيمار محافظت مي‌كند
برگ رضايت‌نامه بايد حاوي شرح عمل و خطرات آن، منافع حاصل از عمل جراحي، پاسخ‌هايي درباره سئوالات مربوط به عمل، دستوراتي در صورت منصرف شدن بيمار از امضاء رضايت‌نامه باشد
قبل از امضاء رضايت‌نامه توسط بيمار پزشك جراح بايد توضيحات ساده و واضحي را درمورد عمل جراحي، خطرات و عوارض آن، تغيير شكل بدن (deformity) ناتواني (ability) يا برداشتن قسمتي از بدن و همين‌طور نتايج مورد نظر در مراحل زودرس و ديررس(latency) بعد از عمل جراحي بدهد
اگر بيمار به سن قانوني رسيده و از نظر ذهني (mental) مشكلي نداشته باشد شخصاً رضايت‌نامه را امضاء مي‌كند
در صورتي كه بيمار به قانوني نرسيده يا بيهوش باشد يا داراي توانايي ذهني نباشد اجازه عمل بايد به امضاء يكي از اعضاء مسئول خانواده برسد
گاهي در مورد emergency لازم است كه جراح وضعيت مهملك بيمار را بدون كسب رضايت‌نامه تحت درمان جراحي قرار داده ولي با اين وجود بايد سعي كرد تا با افراد مسئول و خانواده بيمار تماس گرفته شود.
بررسي عوامل بهداشتي مؤثر قبل ازعمل جراحي
وضعيت تغذيه‌اي و مايعات بدن: هرگونه كمبود تغذيه‌اي مانند سوءتغذيه (mal-Nutrition) قبل از جراحي بايد اصلاح شود. چون براي ترميم بافت پروتئين كافي مورد نياز و وضعيت تغذيه‌اي مناسب عامل مهمي در بهبودي و مقاومت در برابر عفونت‌ها و ديگر عوارض جراحي است. كاهش حجم مايعات و اختلالات الكتروليتي بايد اصلاح شود.
اعتياد به مواد مخدر و الكلي (Addiction): مبتلايان به اعتياد مزمن و الكل دچار سوءتغذيه و ديگر مشكلات systemic بوده. بنابراين بايد با پرسش سئوالات صريح و بدون قضاوت به اعتياد بيمار پي‌برد.
وضعيت تنفس: عملكرد سيستم تنفسي قبل از جراحي بسيار حائز اهميت است و انجام عمل جراحي در مبتلايان به عفونت تنفسي اكيدا ممنوع و مبتلايان به Asthma و COPD بايد كاملا درمان شوند و مبتلايان به دخانيات دو ماه قبل از عمل آن را قطع كنند
وضعيت cardio-vasculer: عملكرد مناسب اين سيستم براي تأمين اكسيژن و مايع قبل از جراحي مهم است و در صورت وجود هيپرتانسيون كنترل نشده جراحي به تعويق و نوع عمل جراحي براساس تحمل بيمار تغيير مي‌يابد. مثلا كولوستومي ساده به جاي برداشتن وسيع كولون در انسداد desending colon
عملكرد Liver و Renal: جهت متابوليسم و دفع داروهاي بيهوشي در اين دوارگان با استفاده از آزمايش متعدد كبدي و كليوي ارزيابي شود و در مواردي مانند Acute nephritis و RF و oliguria و Anuria و يا نارسايي كبدي عمل جراحي اكيداً ممنوع مگر براي حفظ جان بيمار
عملكرد غدد درون ريز: در مبتلايان به diabet كه نياز به عمل جراحي دارند سطح قندخون بايد قبل و حين و بعد از عمل كنترل شود چون خطر Hypoglycemia و Hyper-g بيمار را تهديد مي‌كند. هيپرگليسمي براثر استرس جراحي و ترشح كاتكولامين‌ها و هيپوگليسمي به علت عدم كسب مواد قندي ناكافي و تا تجويز بيش از حد انسولين است
- مبتلايان به نارسايي آدرنال كه تحت درمان با corticoestroid هستند بايد به جراح ومتخصص بيهوشي خبر داده و در بيماران مبتلا به پركاري تيروئيد خطر thyrotoxicosis و در كم‌كاري تيروئيد خطر Respiratory-F وجود دارد.
عملكرد سيستم ايمني
حساسيت و واكنش‌هاي نامطلوب نسبت به داروها داراي اهميت زيادي است و از وي در رابطه با هر ماده‌اي شامل تزريق خون، مواد حاجب، لاتكس و مواد غذايي سوال و علائم و نشانه‌هاي Allergy سوال شود
در بيماران با Kidney-T كه تحت درمان با استروئيدها هستند و ا
